フェルミ漫画大学
【要約】アナタはなぜチェックリストを使わないのか？【ミスを最大限に減らしベストの決断力を持つ！】【アトゥール ガワンデ】
46,290 回視聴 2025/07/04
１．チェックリストがあるだけで
ミスが防げる
・世の中のミスには2種類しかない
⑴ 無知のエラー
経験不足や情報不足が原因
例 昔の出産
赤ちゃんが感染症で亡くなる
⑵ 無能のエラー
やるべきことは分かっているができない
例 うっかり忘れ
処方ミス
・うっかりミスにチェックリストは効果的
当たり前のことでも人はミスをする
例 疲れているとき
ボーっとしているとき
２．チェックリストがあると
無駄に疲れずに済む
・チェックリストは作るのが面倒くさい
でもトータルで見ると時短になる
悩む時間を減らせる
脳も疲れにくくなる
いちいち思い出す必要がない
例 旅行の持ち物リスト
・仕事には簡単と難しいが混ざっている
簡単なことチェックリストで済ませるべき
例 簡単
名刺や資料の準備
難しい
ニーズを引き出す会話
予期せぬ質問への対応
３．良いチェックリストは
簡潔で、具体的で、実用的で
なければならない
・簡潔であること
短くて分かりやすい表現になっているか
トラブルのときに長い文章は読めない
チェックリストに全部の情報は必要ない
次にすべきことがわかればいい
・具体的であること
誰が読んでも同じ行動が取れるようにする
例 安全に注意する ✖
ヘルメットのあご紐を締める 〇
・実用的であること
現場で本当に使えるものにする
現場の重荷になるチェックリスト ✖
実際に使う人と相談すべき
何が大事か
どういうところでミスが起きるのか
→ 実際に作業する人が一番わかる
４．どんな作業にもチェックリストは
何らかの形で貢献できる
・予想外の事にチェックリストは使いづらい
例 子育て
婚活
新しいビジネス
・難しい仕事のチェックリストの作り方
基本方針や大切にしたい考えを書く
例 新しいビジネス
自分で全部やろうとするな
予算は300万円まで
部下に偉そうな態度をとらない
ピンチはチャンス
冷静さを失いそうなときに活きる
基本原則のチェックリストを見返す
５．他人を巻き込んだチェックリストを作る
・完璧なチェックリストを作っただけ ✖
人は弱い生き物
楽な方に流される
見ていないところではサボる
・他人を巻き込む項目を入れる
自分の行動に責任感が生まれる
例 お互いに声を掛け合って確認する
普段しゃべらない人とも仲良くなれる
６．チェックリストは
何度もアップデートし続ける
・時代の変化に合わせる必要がある
例 大きなミスが起きたとき
使う機材が変わったとき
法律や規則が変わったとき
組織の体制が変わったとき
・AIに任せられる部分を考えるべき
チェックリストの内容を書き換える
・チェックリストは完璧な形で存在しない
多くの失敗
試行錯誤
専門家たちの知恵
→ これらで磨き上げられていくもの
７．著者はこれらのチェックリストで
何をしたのか？
・ヒューマンエラーによる医療ミス
2000年代の初めには多かった
例 合併症による死亡
・航空業界のチェックリストを参考にした
手術の安全性を高めるチェックリスト
専門家たちと一緒に作り上げた
現場の声をもとに何度も改良を重ねた
・手術による合併症が減少
平均で36%減少
死亡率は47%も下がった
・手術安全チェックリストが世界中に広まる
WHOによって強く推奨された
医療の安全性が大きく向上した
マンガで本要約のフェルミ漫画大学さんです。今回の作品からは「チェックリストは何度もアップデートし続ける」が刺さりました。私の「今日行うことチェックリスト」を見直します。
たぬきのまなびや【明日を変える一冊】
チェックリストを使うのは恥ずかしい？「あなたはなぜチェックリストを使わないのか」から真の効果を学ぶ【本紹介】
460 回視聴 2024/08/21
１．チェックリストは無知を克服する？
・失敗の原因は2つ
⑴ 無知
知らないことが原因
⑵ 無能
知っているが正しく使えないことが原因
・最初は無知が一番の問題だった
しかし今は無能が重要な問題となっている
例 医療
・複雑性が増しすぎた現代
無能を克服するツールが必要
それがチェックリスト
２．チェックリストの真の効果
・チェックリストのイメージ
⑴ マニュアルに過ぎない
⑵ 手間がかかるし面白くない
⑶ 使うのが恥ずかしい
⑷ 硬直化して現実に対処できない
・良いチェックリストは明確だ
重要な手順だけを忘れない
すべての説明は必要ない
→ 何より実用的
マニュアルではない
重要なミスを防ぐシンプルなもの
・単純な事柄を片付けてくれる
気を煩わせる必要がなくなる
難しい問題に集中できるようになる
３．チェックリストが活躍した3つの事例
・感染率を0%に下げたチェックリスト
カテーテル挿入の際の感染予防の手順
チェックリストを作成した
手順が飛んでいたら挿入を止める
権限を看護師に与えた
チェックリスト導入前
1/3以上の患者
→ 1つ以上の手順が飛ばされていた
チェックリスト導入後
感染率が11%から0%になった
→ 200万ドル以上の経費を節約
・乗客の命を救ったハドソン川の奇跡
飛行機が鳥の群れと衝突しエンジンが停止
真冬のハドソン川に着水
→ だが死者は出なかった
エンジン停止時のためのチェックリスト
手順を守ったことが成功の要因
・多数の関係者を取りまとめる建築業界
新病棟の建築現場
毎日200～500人の作業員が働く
2つのチェックリストを使用
⑴ 工事スケジュール
仕事の順序と期限
⑵ 提起スケジュール
コミュニケーションの予定
不測の事態に対応するための話し合い
事前に設計しておいた
コミュニケーションの力を最大化
そのためにチェックリストを活用した
４．チェックリスト作成の5つのコツ
・5つのコツとは？
⑴ いつ･誰が･どういうチェックを行うか
⑵ 5個～9個が目安
⑶ 60秒以内で終わるようにする
⑷ 飛ばされがちだが致命的な手順に絞る
⑸ 必ず現実世界で試運用すること
・いつ･誰が･どういうチェックを行うか
⑴ いつ
一時停止点
例 麻酔をかける前
メスを手に取る前
手術室を出る前
2つのタイプがある
1.行動のち確認
2.読むのち行動
⑵ 誰が
担当者を明確にする
権限を分散させることも重要
→ コミュニケーションの活発化
⑶ どう
リストを記入していくのか
目視か 声掛けか
・5個～9個が目安
長すぎず短すぎない
活用しやすさが重要
人間の脳には限界がある
一度に保持できる数に抑える
状況によって個数を調整する
・60秒以内で終わるようにする
60秒以上かかるチェックリスト ✖
邪魔なだけ
→ 緊急時に使えない
時間がかかるデメリット
ズルをする人が出る
手順を省く人が出る
・飛ばされがちだが致命的な手順に絞る
キラーアイテムに絞ることが重要
どれくらい忘れられるか
→ データを重視すべき
シンプルで明確な文章にする
・必ず現実世界で試運用すること
現実は思った以上にややこしい
必ず改善して行くべき点はある
シミュレーターがあれば活用すべき
例 航空業界
５．まなびや的アクションプラン
・3つのアクションプラン
⑴ 自分の仕事を整理する
⑵ 課題を洗い出す
⑶ チェックリストを作り手元に置く
・自分の仕事を整理する
例 タスクの種類
業務フローごと
複数人での仕事
担当者間の連携を洗い出す
厳密に分類できない場合
重要なものから順に行う
・課題を洗い出す
手順を忘れてしまう課題をピックアップ
例 共有することをしていない
・チェックリストを作り手元に置く
リストを紙に印刷して共有する
手元に置いておく
メモアプリの固定機能も有効
でも基本は紙がいい
随時見直してバージョンアップ
まずは最も大事な1つの作業からでOK
文字情報のみのスライドでの独り語りです。今回の作品からは「チェックリスト作成の5つのコツ」が参考になりました。自分のチェックリストを改善します。
今日のアクションプラン
「今日やることリスト」を見直す
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